Eliminar a duplicação de serviços, reduzir a necessidade de serviços médicos caros e aumentar o envolvimento do paciente no autocuidado” — ajuda a garantir um cuidado contínuo ( CHCS, 2007 ; Goodell et al., 2009 ). Os componentes da gestão de cuidados incluem coordenação de cuidados, cuidados de transição e assistência social. A coordenação de cuidados é definida como a “organização deliberada de atividades de cuidados ao paciente entre dois ou mais participantes (incluindo o paciente) envolvidos no cuidado de um paciente para facilitar a prestação adequada de serviços dos cuidados com a saúde”. É necessária tanto para superar obstáculos do sistema dos cuidados com a saúde, como fragmentação, comunicação e cobrança/custo, quanto para aumentar o acesso. O cuidado de transição envolve a coordenação do cuidado para pessoas que se deslocam entre vários locais ou níveis de cuidado, fornecendo serviços de navegação, coordenação, reconciliação de medicamentos e educação ( Storfjell et al., 2017 ).
O Modelo de Cuidado de Transição, desenvolvido por Mary Naylor (ver Caixa 4-2 ), e a Intervenção de Transições de Cuidado, desenvolvida por Eric Coleman, são modelos de cuidado centrados em enfermeiros proeminentes, focados na transição frequentemente desconexa de uma internação hospitalar para o acompanhamento ambulatorial. Ambos os modelos envolvem pessoas com doenças crônicas desde a hospitalização até a pós-alta e empregam um treinador ou equipe de enfermagem “para gerenciar necessidades clínicas, psicossociais, de reabilitação, nutricionais e farmacêuticas; ensinar ou treinar pessoas sobre medicamentos, autocuidado e reconhecimento e gerenciamento de sintomas; e incentivar consultas médicas”. Ambos reduzem readmissões e custos.